200:57:53 - 
15:24:32 - 
36:16:09 - 
0:20:00 - 
1:29:41 - 
1:19:49 - 
0:25:21 - 
Вид Риба
Рекорди
Риболовни Зони
Рецепти
Потребители
Връзки
Обръщение
Уважаеми колеги,
Публикуваме нашия анализ на на трагичния инцидент с Тони Казаков, случил се на 4.09.2008 г. На 29.10.2008 г. се обърнахме с официално писмо към окръжна прокуратура – Бургас с молба да ни бъде предоставен достъп до материалите на досъдебното производство. Такъв достъп ни беше предоставен на 3.12.2008 г., когато се запознахме с всички налични в досъдебното производство данни. Направеният от нас анализ, който публикуваме, е на базата единствено на тези данни. Не са взети предвид никакви слухове, догадки и спекулации. Не търсим и не сочим виновни за инцидента. Това е работа на съдебно-следствените органи. Целта на настоящия анализ е да посочим отклоненията от добрата водолазна практика и от нормативните документи, както и недостатъчната наличност на такива. Въз основа на анализа предлагаме и съответните препоръки.
Публикуваме нашия анализ на на трагичния инцидент с Тони Казаков, случил се на 4.09.2008 г. На 29.10.2008 г. се обърнахме с официално писмо към окръжна прокуратура – Бургас с молба да ни бъде предоставен достъп до материалите на досъдебното производство. Такъв достъп ни беше предоставен на 3.12.2008 г., когато се запознахме с всички налични в досъдебното производство данни. Направеният от нас анализ, който публикуваме, е на базата единствено на тези данни. Не са взети предвид никакви слухове, догадки и спекулации. Не търсим и не сочим виновни за инцидента. Това е работа на съдебно-следствените органи. Целта на настоящия анализ е да посочим отклоненията от добрата водолазна практика и от нормативните документи, както и недостатъчната наличност на такива. Въз основа на анализа предлагаме и съответните препоръки.
Обобщена информация
За трагичния инцидент с Тони Казаков
(от материалите по ДП 482/08, вх. № 5477 в Бургаската окръжна прокуратура)
(от материалите по ДП 482/08, вх. № 5477 в Бургаската окръжна прокуратура)
Прегледани са следните документи:
- Показания на Д.С.К. – лодкар, работи с компресора;
- Показания на К.П.;
- Показания на Я.К.Б. – участва в разтоварване на лодката;
- Показания на Н.А.С. – партньор на Тони – живее в София, водолаз към “Черноморски риболов” – Бургас, водолаз от 1998г., водолазен инструктор от 2000 г.;
- Оглед на лодката;
- Съдебно-медицинска експертиза, направена от доц. д-р Добринка Радойнова – Варна;
- Леководолазна карта на Тони Казаков;
- Таблица за декомпресия, намерена в лодката;
- Заключително постановление на мл. дознател Джисова.
Хронология на събитията
Коментари
- В хода на досъдебното производство са събрани достатъчно данни, които позволяват да се направи сравнително коректен анализ, да се определят основните причини за злополуката и да се направят необходимите препоръки за избягване на водолазни инциденти. В наличните показания има неточности и отсъствия на данни, които не позволяват да се направи съвсем точен анализ:
- Недостатъчна информация за параметрите на водолазните спускания – брой, дънно време и престой на повърхността;
- Общо здравословно състояние на починалия водолаз преди началото на спусканията за деня. Данни за водолазни спускания 1 – 2 денонощия преди инцидента. Имал ли е до тогава някакви оплаквания или симптоми на специфични водолазни заболявания?
- Липсват някои важни данни за използваната екипировка и за начина на работа с нея (например имало ли е невъзвратен клапан на наргилетата, имали ли са водолазите резервни бутилки с въздух). Не е направен анализ на въздуха в ресивера.
- Не е ясно колко време Тони е престоял в МБАЛ – Бургас и защо транспортирането му за Варна се е забавило.
- Анализът на наличните данни, събрани в хода на разследването позволява да се направят следните заключения:
- Намерените в лодката декомпресионни режими са извадка от съветските и по-късно руски военни декомпресионни режими, публикувани в приложение към “Правила водолазной службы” (ПВС-71 и ПВС-75). Тези режими са разработени в резултат на многогодишни научни изследвания, базирани на богати емпирични данни и утвърдени в практиката. Извършените в Института по океанология сравнителни изследвания на различни стандартни декомпресионни режими през средата на 80-те години показват, че посочените режими са едни от най-надежните, с висок коефициент на сигурност. Тези режими не са предназначени за многократни спускания. Могат да се използват за такива при извършване на някои изчисления. Разследването показва, че за съжаление в случая декомпресионните режими не са ползвани правилно. Основната грешка (допускана масово в практиката при рапанолов) е, че стъпаловидната декомпресия се извършва еднократно в края на деня, като за време на спускане се взема сбора от времената (престоя на работната дъблочина) реализилани за деня. Правилният подход е след всяко спускане да се извършва съответната декомпресионна процедура, като за време на спускане се приема сбора от дънното време на конкретното спускане с времената на всички предидущи спускания за деня и най-голямата достигната дълбочина при спусканията.
- Съгласно ГОСТ 12.3.012-77 максималния престой при нормални работни спускания за коментираната дълбочина е 80 минути. Всички престои, по-продължителни от посочения, се отнасят за аварийно-спасителни работи. В разглеждания случай водолазите са извършвали спускания на дълбочина 23-24 м с общо дънно време около 180 мин. Наистина този престой е реализиран с неколкократно прекъсване (4-5), но при методиката за извършване на многократни спускания с използване на руските таблици времето за престой на повърхността не се отчита. Това прави режимите презапасени, но недостатъчно ефективни.
- Извършването на тежка работа след водолазно спускане, което изисква стъпаловидна декомпресия е абсолютно противопоказано и може да доведе до провокиране на декомпресионно заболяване, независимо, че е извършена коректна декомпресионна процедура. Тази грешка се допуска масово в рапаноловните водолазни спускания, когато след излизане на лодката водолазите изтеглят пълните с рапани ливари.
- Евакуацията на пострадалия до барокамерата на Военно-морска болница – Варна не е била организирана по най-добрия начин. Изгубено е изключително ценно време за транспортиране до МБАЛ – Бургас, ако това не е било по жизнени показатели. Действията, свързани с провеждане на “лечебна рекомпресия” на Н.С., след като Тони е бил изкаран на брега, са неправилни. Провеждането на “лечебна рекомпресия” под вода е недопустимо. В случая, след като е на лице драстично нарушаване на декомпресионните процедури и още повече след установяване на симптоми на декомпресионно заболяване е трябвало Н.С. да бъде транспортиран по най-бързия начин до най-близката декомпресионна камера. В лодката не е имало апаратура и условия за дишане на кислород. От наличните материали не става ясно дали при транспортиране на водолазите до Варна е приложено задължителното в случая обдишване с кислород.
- За водлазната подготовка и правоспособност на починалия може да се съди само по приложената в делото леководолазна карта. Не можем да коментираме съответствието на водолазната подготовка с изискванията, тъй като в България все още не съществува съответната нормативна база. Прави впечатление записа в леководолазната карта, че тя се издава “на основание на правилника за компетентност на леководолазната дейност”. В БНАПД нямаме информация за наличие на такъв правилник. Не е ясно по каква програма е бил проведен водолазният курс.
Заключение
Декомпресионен режим за дълбочина 24 м (по ПВС–71 и ПВС–75).
Препоръки
- Не извършвайте водолазна дейност при условия, които излизат извън получената при обучението Ви водолазна квалификация.
- Спазвайте стриктно режимите за водолазни спускания и декомпресия. Не забравяйте, че всяка декомпресионна таблица е предназначена за определени условия и използването й е свързано със спазване на редица предписания.
- При планиране на водолазното спускане информирайте се за готовността за лечебна рекомпресия в барокамера и надеждни средства за връзка.
- Избягвайте водолазни спускания, които изискват повече от 20 мин. декомпресионни процедури непосредствено под водата, особено когато най-близката барокамера е на повече от 2 часа път от мястото на спускане.
- Информирайте се за хидрометеорологичната прогноза. При неясна прогноза или тенденция за влошаване не извършвайте водолазно спускане, което изисква стъпаловидна декомпресия. Извършването на стъпаловидна декомпресия в условията на вълнение на морето е неефективно и опасно.
- След извършване на спускане със стъпаловидна декомпресия в продължение на 4-5 последователни дни направете 1-2 дни почивка.
- Поддържайте се в добра физическа форма. Не извършвайте водолазни спускания при неразположение, заболяване или под въздействие на алкохол.
- Коректното водене на водолазен дневник е задължително при всякакъв вид водолазни дейности.
- Най-малко два часа след водолазно спускане не извършвайте средна по тежест или тежка физическа работа.
- Всяка водолазна станция (включително центровете за спортни и рекреационни водолазни дейности) трябва да има устройство за обдишване с кислород.
Диаграма на инцидента
В представената по-долу диаграма са показани последователно: събитията на 4.09.2008 г. по часове и оказаната медицинска помощ; вероятната схема на действителните спускания, извършени от пострадалия; и схемата на спусканията според ПВС-71. Таблиците на ПВС-71 не са предвидени за многократни спускания. Ако се използват специализирани декомпресионни режшми, времето, необходимо за декомпресия, би се съкратило значително.
Д-р инж. Илия Кръстев
Д-р мед. Петър Ганчев
Видяна: 5845
Коментари: 0
Коментирахме случая ,но написаното е много важно.
Загубих един съученик при подобен инцидент , а друг е с две операции на ухото. Аз самия съм с хронично заболяване на ухото. Преди доста години се занимавах с рапани и нямаше кой да ни научи как се прави. Поне младите колеги могат да си направят правилните изводи и да се предпазят от злополуки.